青海省申请认定教师资格人员体格检查表

青海省申请认定教师资格人员体格检查表

县（市） 教师资格种类 所在单位

姓 名

性别

年龄

民族

照片

既往病史

（此栏由申请人如实填写）

眼

科

裸

眼

视

力

右

矫

正

视

力

右 矫正度数

检查者

医师意见

签名：

左

左 矫正度数

眼

病

耳鼻喉科

听力

左耳 米

右耳 米

检查者

医师意见

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻

咽喉

检查者

口腔科

唇腭

口齿

医师意见

签名：

牙齿

（齿缺失-----1------）

其他

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

内

科

血压 /Kpa( / mmHg)

检查者

医师意见

签名：

发育情况

心 脏

及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝 厘米 性质 左肾

脾 厘米 性质 右肾

其 它

胸部透视

医师意见

签名：

化验检查

（申请幼儿园

教师资格）

淋球菌

梅毒螺旋体

医师意见

签名：

滴虫（女性）

念球菌（女性）

体检结论

根据教育部、卫生部、中国残疾人联合会印发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》，经体格检查属于 格。

主检医师签名：

体检医院

或体检站

意 见

体检医院公章

年 月 日